第9章 精神病理學評估：臨床對話
精神病理學的評估，主要是透過一個對話過程進行的。臨床工作者透過與病人對話，存取病人的非常態經歷。臨床工作者也會藉此理解事件發生的情景脈絡資料；過程中，臨床工作者會運用他/她的同理心理解病人的經歷（參考第5章有關同理心部分）。我們希望利用本書的分析架構和理念，以更精準地探索「臨床對話」的過程和技巧。
9.1 為甚麼要用現象學的框架研究精神疾病病徵？
我們可借用現象學給我們建立的框架（參考1.2.1部分），從主觀經歷的角度去研究精神疾病病徵。現象學重視對探索主觀現象的操練，特別是在接收和理解初始經歷（primary experiences）時，需要「懸置判斷」的技巧 （suspension of judgement） （Husserl, 1913, 1921|1970, 1913|1931, 1936|1954; Jasper, 1913|1963）。人類的思考習慣傾向同一時間掌握「初始經歷」和進行第二層詮釋。在描述主觀經歷的過程中，臨床工作者有需要分開兩者。透過現象學，我們採用極簡主義（minimalist approach），集中主觀經歷的簡約基本元素（參考第三章），這種方法我們在澄清病看經歴時要做到在理論的層次上中立，免過早受不同心理學派理論的影響。當我們透過現象學弄清初始經歷的基本元素後，才可以後來的階段套用不同的心理、心理治療和認知神經理論。要進行精神病理學評估，愈接近「初始經歷」理解會愈準確。
為何要專注於主觀經歷的基本元素？
這可能有點違反直覺，我們確實需要花很多精力，才能擺脫第二層詮釋對觀察的滲透。以遠古中國陶藝的歷史發展作比喻，讓我們看看製陶技術中釉（裝飾塗層）的演變，第一種釉料的出現，不是沒有顏色或白色的釉、而是綠色的釉，這大約在公元前100年發展起來。大約經過400至500年，到了第六世紀，白色（或透明）的釉才漸漸發展成形（「白色」的釉實際是透明的，只是在白色物體上塗上透明釉料）。無論是精神病理學或陶藝，要配套上沒有顏色的外層，這技術比用上有顏色的釉需要更多技巧和淨化。這種透明得來不易。累積收集的資料，可以讓我們更貼近核心的病理過程，幫助我們對疾病的發展軌跡作出更好的預測，並且知道如何作出介入回應。
臨床對話包含哪三個層面？
臨床對話是一種評估技巧，也是一個反複進行的過程（Pickering, & Garrod, 2004）。透過臨床工作者與病人多輪的的資訊互動，病人的精神疾病經歷漸漸得到澄清。一旦一個模型被發展起來，臨床工作者便容易探索更多資料。要管理妥善的臨床對話過程，會涉及到下述很多不同的技巧。
臨床對話的整體目標包括三個層面。
（1）精神病理學的「澄清」（clarification）：「精神病理學的澄清」（psychopathological clarification） 就著非常態經歷的表徵結構和內容，進行詳細的「澄清」。其中包括非常態的初始經歷、情景脈絡及發展路徑等。臨床工作者也會觀察病人的行為，其中包括病人對臨床對話的參與情況，病人的非常態行為所展現的非常態臨床徵狀（clinical signs）等。
（2） 把病人作為一個「發展中的人」 （A Becoming Person），進行詳細逞述：其中包括病人如何選擇自己的人生路徑，病人如何涉身於他/她的「生活世界」（Lifeworld），病人作為「人」的基本結構，病人的「生活世界」內的不同表徵等。我們會嘗試從情景脈絡的角度，考慮病人的非常態經歷。
（3） 最後，盡量與病人建立夥伴關係（engagement），以促進未來的治療互動 （Shea, 1998）。
9.2 臨床對話的準備
9.2.1 為甚麼臨床工作者要與病人建立夥伴關係？
在精神疾病治療的過程中，與病人建立契合的工作關係，這並非微不足道的事。在普通內科，病人通常熱衷尋求幫助，以解除他/她的困擾；但在精神健康的臨床處境中，病人往往缺乏求助動機。此外，某些出現精神健康問題的病人體察自己問題的能力十分有限 （Tait, et al., 2003; Marková, 2005） ，他們強烈擔心被標籤，因此往往不願意尋求協助，並且容易放棄治療。所以，臨床工作者需要投入額外的精力，與病人建立夥伴關係。建立關係的過程始於第一次接觸，而初步評估是治療關係的起點；留心與病人的互動，對進行有效評估十分重要，更有助推動治療（Shea, 1998）。
9.2.2 臨床面談有何禮儀？
進行評估面談，是兩個個體非常獨特的相遇。在大約一小時的面談中，臨床工作者聚焦於收集「高質」（high quality）的資料，以便對病人的非常態經歷作出準確界定和澄清。要在有限的時間框架完成這些任務，實在是一個具大的挑戰。
為尊重病人，我們需要在對話開始前作簡單的服務介紹，並解釋會面地點、時間與面談背景，這是建立「專業會面」（professional encounter）的好開始。此外，清楚定義「專業會面」的性質也十分重要，它開啟「專業人員與案主」的範式（schema），而非朋友、非正式會面的範式。專業場境可以幫助我們對某些領域進行探索，這是朋友或非正式互動所不能企及的。然而，一旦清楚定義面談處境後，締造友好的分享氣氛，會對面談產生助益。
9.2.3 如何在臨床對話取得「高質」資訊？
進行臨床對話時，臨床工作者在收集精神病理學資料時，須注意可能出現的「雜音」（noise） ，「雜音」會影響臨床工作者的臨床決定。臨床對話的質素依賴於臨床工作者及病人的互動，也取決於臨床工作者及病人的個人特質（individual characteristics）。
精神病理學面談的內容，是由病人的主觀經歷所組成的。有技巧的對話有助我們存取病人的主觀經歷。語言、詮釋誤差等因素，都會限制主觀經歷的傳遞與接收（參考9.3對話循環部分）。我們必須承認，臨床對話收集主觀資料的能力，最終是有限制的；但同樣重要的是，只要配合適當的專注，「高質」的資料依然可以得到有效澄清 （參考9.2.4部分）。
如何澄清和理解主觀現象？
本書提出的方法，涉及將主觀經歷理解為簡約的「結構性現象」（structured phenomena）。這「結構性現象」可以描述為包含不同「特徵向度」（feature dimensions）的「內心表徵」（mental representations）（參考第6章） 。對主觀現象作出澄清，涉及識別牽涉的「向度」和鑑定「向度」的「內容」（contents）。此外，識別非常態經歷發生的情景脈絡（context）也是十分重要的。
「厚描述」是一種理解主觀現象的方法，涉及對經歷內容及情景脈絡作出清晰和詳細的描述。當我們作出初步結論時，一些資料無可避免給過濾掉，這會增加選取資料時沒有發現滲進的偏見。當原始資料被描述，相關的情景脈絡便會浮現，並可進一步作出檢視。在觀察過程中，當缺乏情景脈絡的詳細資料，作出精準評估會非常困難。
在面談過程中，不同時間有可能出現不同的、看似矛盾的資料。對一個經歷豐富的臨床工作者而言，矛盾資料不會被視為「錯誤」，更不會認為只有一個版本是「正確」的。如果可以就著不同「觀察」（observations）的情景脈絡進行探索，「差異」便會顯得更真確和充滿信息，也有助我們對病人的經歷有不同角度的理解和掌握。精神醫學的臨床筆記應當豐富和足夠詳盡，而不只是一張清單。
9.2.4 如何透過沉浸於病人的生活世界存取病人的意義系統？
在一個精神病理學的面談中，訪談者的目的是存取病人日常生活中的精神病理現象。為了充分做到這點，訪談者須掌握病人的「生活世界」（Lifeworld） （參考前面1.2.1生活世界部分）。然而訪談者也有他/她的限制，他/她不能直接觀察病人如何在真實生命處境中經歷他/她的「生活世界」。因此，臨床工作者須對病人生活的社會文化環境有廣泛接觸，並利用同理心，才能盡量有效地理解病人經歷的意義（Geertz, 1973）。要明白病人的經歷，對病人身處的社會文化脈絡有充分接觸是必須的。臨床工作者的目標是連繫病人的世界，並用同理心去理解病人如何經歷世界。透過訪談者自身的主觀經歷及意義系統，存取病人的意義系統於是變得可能。這種理解方式被雅士培（Jasper） 形容為verstehen （德文「理解」的意思） （1913|1963），其後更被人類學的人種誌 （Ethnography）學者加以演繹。確實，精神病理學家須要把自己「沉浸」於所觀察的現象及其背景世界；如做到這點，他/她自身的意義系統、對病人生活世界的「沉浸」，會自然成為理解病人經歷的過程。
9.2.5 訪談者自身如何影響主觀資料的呈現？
在臨床對話中，影響資料出現的其中一個因素，是訪談者自身的因素。訪談者的行為，會影響主觀資料的呈現。所以，我們必須對出現的資料作出評估，究竟有多少資料受到訪談者自身風格的影響？有多少資料屬於病人的初始經歷 （primary experience）？這種評估十分重要。
此外，在精神病理學的評估中，訪談者並不單單是一個被動的觀察者，而是對話過程的主動參與者，目的是對精神疾病經歷作出澄清。臨床工作者需要注意到他/她自身會對觀察的現象產生影響。（Oswald et al., 2014; Robins, et al., 1996）
在科學研究中，「被觀察的現象」（observed phenomena）可能會受到「觀察過程」 （observation process）的影響，這情況在科學研究中非常普遍。例如對蛋白質結構進行觀察，我們會採用結晶（crystallography）的方法，蛋白「晶體」會透過X光進行分析；但自然環境抽取的蛋白質，卻處於一種「流體介質」（fluid medium）狀態，兩者是有差別的。不同科學領域嘗試設計出不同的方法去處理這類問題。至於針對精神疾病現象進行研究，我們採用的方法是培養臨床工作者的現場洞察力，留意「觀察過程」滲進的資料附加層。
當訪談者留意到自身作為觀察者和參與者的雙重角色，這兩個角色便可以互相補足，而不是削弱彼此的作用；作為觀察者，他/她可以透過主動的探索過程，進行深度觀察（這個進路我們已經在同理闡明（empathic explication）的部分討論過，參考5.1.2部分）。
究竟有沒有可能在互動過程中，抽取或提鍊（distill） 出初始主觀經歷呢？
我們可以透過採納不同的對話進路，趨近同一個主觀現象，這有助我們產生更立體的「洞見」。當我們採取不同角度去探索同一內容，我們會發現對話可分為「重複的內容」與「沒重複的內容」，訪談者可以偵測出核心的表達的一致性，掌握有那些差異是由不同對話背景（conversational contexts）所衍生。上文 （6.5.1部分） 討論過，前一刻的「內心狀態」（SOM）會影響此刻的「內心狀態」，如果我們嘗試從不同路徑，探索現在的「內心狀態」 （即每次採取不同的路徑），便有可能透過對比這些不同路徑，趨近一致的核心，這個探索過程與用手探索物件（透過觸摸物件的不同角度進行探索）十分相似（參考5.1.2關於「同理闡明」部分）。
如何探索複雜的主觀現象？
要揭示複雜的主觀現象，必須進入一個詳盡的探索（probing）過程。所謂探索，是指訪談者主動與病人進行互動，鼓勵病人對其經歷的現象作出詳盡描述。病人會被要求主動回憶及探索他/她的內在經歷（比最初給予的版本更豐富、更詳盡）。主動探查給我們一個良好的機會，觀察病人如何得出這樣的反應；但須注意的是，如果訪談者採取太強主導性，引導病人作出反應，可能會引致病人作出隨便和即時（ad hoc） 反應，而不是針對其內在經歷進行到位的反思。
我們從不同角度，利用不同取向，探索單一現象，這往往會得出不同的結果。透過不同的探索方法，可以讓我們掌握現象的不同描述版本，這有助我們對觀察的現象有更全面的認識 （參考上面5.1.2關於「同理闡明」部分）。
此外，訪談者須考慮病人有沒有因為某些理由，刻意隱瞞資料或刻意錯誤引導訪談者。欺騙與隱瞞有可能在臨床面談中發生，刻意的隱瞞是很難被揭發的，需要臨床工作者花較多的時間和努力，才能偵測到因欺騙而產生的不一致資訊。因此，進行詳盡的探索是無可取替的過程。欺騙與隱瞞，除了會引致資料被扭曲，也可以反映出病人的精神狀況，是有關精神病理的重要信號。
9.2.6 行為觀察時會留意些甚麼？
當臨床工作者沉浸於臨床對話中，他/她也擔當外在觀察者的角色，並對病人的語言及非語言行為進行觀察，其中也包括針對對話過程的互動進行觀察，雖然觀察主要在臨床對話中進行，臨床工作者也會基於自然科學的假設，收集病人的臨床症狀資料 （不是主觀描述，參考1.1.1部分）。其中一個例子是觀察病人的說話表達的形態，以判定有沒有出現「語言混亂」（language disorganization）的情況。「語言混亂」是一個重要的臨床症狀，如何對「語言混亂」進行實際觀察和描述，已有文章詳細闡釋 （例如：Chen, 1996）。
進行行為觀察時，須留意情境脈絡（context）的因素，這是十分重要的觀察原則；對某些內容範圍進行觀察，會更容易觀察到病人的某些病徵（例如：與病人談及到一些抽象題目，會容易評估病人有沒有出現語言混亂的情況（思覺失調的症狀）。
9.2.7 角度轉換在臨床對話中有何重要？
臨床工作者其中一種基本技巧，涉及在不同角度中轉換，它們分別是第一身角度、病人角度及屬訪談者一方的第三身角度。從第一身角度出發，訪談者作為對談的參與者，全然投入參與面談過程；所以，訪談者的即時經歷，就是作為「人」，他/她經歷著與病人的對話過程。跳到病人的角度，則是以同理心明白對方；臨床工作者會嘗試從病人的觀點角度出發，觀看事情。此外，臨床工作者也會從病人的視點角度 （參考9.6.1.4關於視覺環境的部分 ） ，審視病人的視覺環境。在另一些處境中，訪談者會不時轉換至「第三身的角度」（Libby, Shaeffer, & Eibach, 2009），這種第三身的角度，讓訪談者透過他人的眼晴，從外面觀察和檢視面談過程。這種第三身角度，有助訪談者反思他/她與主體的互動過程；刻意和有計劃地定時轉換這些不同角度，是臨床工作者隨著不斷練習而獲得的重要技能。
9.3 甚麼是臨床對話循環？
臨床對話涉及經歷資料的傳遞，病人會從內心向臨床工作者傳送資料。臨床對話的目的，是在臨床工作者的內心，為病人的精神疾病經歷盡量準確地建立內心模型 （即「表徵」，representation）。我們會在下面透過圖解，闡釋對話循環的各個步驟，這個簡約的構圖，可用作即時監察面談過程的工具 （參考圖9.1）。
9.3.1 臨床對話循環由哪些部分組成？
臨床對話涉及四個模組（modules），其中包括分別屬於臨床工作者（C）及病人（P）的經歷模組 （experience module，M）和溝通模組 （communication module, I） 。在臨床工作者的領域，共有兩個模組，一個模組預留作為病人的病徵建構「表徵」的空間 （CM），另一模組則負責與病人進行溝通（CI）。病人一方也很類似，在病人內心有兩個模組，一個模組是病人的精神疾病病況經歷（PM），另一模組用作與臨床工作者進行溝通（PI）。 （參考圖9.1）
病人及臨床工作者的溝通模組，會進行反覆循環的對話。如果病人的溝通模組直接受到病情影響 （例如：語言混亂），對話循環便可能會出現明顯障礙。
9.3.2 臨床對話的程序
9.3.2.1 程序1 啟動臨床對話循環
對話循環始於病人對他/她經歷到的病徵進行描述。臨床工作者在首階段，不會限制病人的反應，病人可以自由選擇如何處理他/她最關心的經歷和範圍。
9.3.2.2 程序2 病人存取自身經歷
病人確認非常態經歷牽涉哪個思維部分（即病人的經歷模組）。這種自我觀察過程基於一個假設，就是病人有能力扮演一個觀察者的角色，她/她有能力從思維某個部分，對思維的另一部分進行觀察（參考3.4.2部分）。觀察的對象可以屬於過去，也可以涉及記憶過程 （參考3.4.3部分）。如果目標過程屬於現在，便會指涉自我反思過程（self-reflective process），這過程有助掌握病人的內在經歷，並可以幫助我們進行接續與病人的溝通過程。掌握的現象可以透過「表徵結構」（structure of a representation）標示，並可以對某些表徵向度（dimensions）進行注滿。須注意的是，病人的反思能力並不一定完整無缺，例如在急性精神混亂狀態 （acute confusional state）下，這能力或會受損；病人用作反思過程的認知空間，會受到即時思覺失調現象的影響。
9.3.2.3 程序3 病人傳遞他/她的經歷
要成功與病人進行對話互動，會依賴下列因素的整合。第一，病人在「溝通模組」擁有一定能力，並且願意參與過程之中。第二，病人有能力運用他/她的語言表達能力，對相關的經歷進行語言編碼 （encode）。
由於不同個體在共享文化上分享同一語義網絡（semantic network），個體可以彼此有效交流經歷。經歷資訊的交流是透過語言進行的，當經轉化為語言表徵（linguistic representation），會經歷一個「處理」過程，所表達的東西不會是原初經歷本身。能否對經歷進行適當溝通，取決於病人的語言資源及語言中有沒有相關的字彙；眾所周知，不同語言對情緒的描述、描述的豐富程度都是有差異的 （Russell, 1991）。
9.3.2.4 程序4 溝通過程中臨床工作者的接收
當臨床工作者接收病人的言辭表達後，會對其訊息進行解碼（decode），並利用這些資料建構病人經歷的模型。臨床工作者會在內心分配一處認知空間，為病人傳遞的資料建立內心表徵。在建立表徵的過程中，資料可能並不完整，在缺乏所需資料的情況下，臨床工作者會利用情境脈絡的資訊填補空隙。須注意的是，太多「從上而下」的填補，會遮蔽病人「從下而上」的資訊。在這種情況下，臨床工作者容易被先入為主的印象蒙蔽，繼而掩蓋病人提供的詳細初始經歷。這種偏見和期望，會影響模型的建立，令模型不能準確反映病人的經歷。
臨床工作者會在內心中，對建立的模型作出評估，這是一個非常複雜的處理過程。要進行內在反思，臨床工作者須有能力分辨「內在預期信息」（internally-anticipated information）與「外在接收信息」（externally-received information） （即臨床工作者有能力分辨記憶的源頭）。此外，臨床工作者在反思過程中，會分辨甚麼是已經知道的信息，甚麼仍有待確認；這種對模型的評估能力，對臨床工作者來說，是極為重要的技能，它可以引導臨床工作者在對話循環中，提出更多適切問題。
9.3.2.5 程序5 臨床工作者為病人經歷建構模型
精神疾病病況經歷是病人的私人經歷 （參考5.2.3關於同理心的限制部分），臨床工作者只能透過上述同理對話的過程，並利用共享文化中的語言概念作為工具，存取這些資訊，以澄清精神疾病病況經歷。只要留意這點，一個對病人經歷的有限、但有效的模型，是可以建立起來的。
臨床工作者為病人的精神疾病病況經歷建立的表徵結構（representational structure）模型，可能有別於病人初始經歷 （primary experience）的表徵結構。這個初始經歷的表徵會埋藏於接續的處理過程中（參考圖9.2），臨床工作者須利用這些附加層面（additional layers）提供的資訊，弄清和評估初始表徵的信息。臨床工作者也可以採用不同的主動探查（active probing）進路，進一步澄清初始經歷。
臨床工作者在建構模型的過程中，如果在內心採用太多「從上而下」的資訊，以填補病人沒有表達的內容，會很容易作出不成熟的結論。要減低這種傾向，可以參考現象學實踐所提出的「懸置判斷」操練，這種操練對臨床工作者至為重要，讓我們有機會更貼近病人的初始經歷，這對判斷精神病理學的觀察是否有效，非常重要。此外，病人與臨床工作者的語言表徵是否能夠達成共識，這也十分重要，它會影響模型的準確性；在臨床對話中，作出有技巧的語言校準，這是是必須和重要的。
9.3.2.6 程序6 對模型作出評估，並為下一輪探索作準備
在建構精神疾病經歷的模型的過程中，臨床工作者會尋求最有效率的方法進行探索，以獲得有助識別的高質資訊，幫助我們分辨模型餘下的不同可能性。從資訊的角度，部分注滿的模型，仍可能存在一些可供進行選項的部分，需要收集更多資料，以分辨這些不同的可能選項（參考9.2.3關於資訊的部分）。要獲得這類資訊，臨床工作者須提出最有效的查詢問題，令提問可以獲取有分辨能力的資訊；無效提問只會引發病人低質的回應，不足以幫助我們分辨餘下的可能選項。
臨床工作者思考如何獲取資訊，這過程可以用「動物猜估遊戲」作為簡例，加以解釋。在遊戲之中，主持人在內心中會選擇目標動物，例如「大象」，但不向參加者透露。參加者須透過向主持人提問，以盡快猜估目標動物，主持人必須誠實回答。發問的問題的一些例子包括：「牠有沒有毛？」「牠可以飛翔嗎？」參加者要在最短時間內得出正確答案。假設遊戲到了中段，參加者已經掌握了目標動物的部份資訊，他/她接續的任務是提出下一條問題，目標是從對答中提取最高質的資訊。從資訊的角度，遊戲開始時以「全部動物」作為底線（低度資訊），每一條問題都會生出更多資訊，主持人的反應會有助我們逐步排除一些可能性。例如：「在陸地生活」會排除海洋動物，並收窄餘下的可能。一個能夠收窄至幾種可能的問題；能夠提供高質資訊；然而，這些問題能夠被確認的機會也相對較小，極端採用這類問題形便同隨意「猜度」。相反，對情況的提問，如果包括很多可能 （例如：牠有腿嗎？） ，或許會較容易得到肯定答案；但這些問題不能強而有力地收窄可能性，如果提出的問題不能收窄接續的可能，這些問題是沒有實際效用的。理想的問題能有效縮窄可能範圍。在這情況下，我們儘量不依靠「幸運」，因為無論猜估正確與否，餘下的可能性都會減低。臨床工作者進行臨床對話時，也運用類似的過程，重點是思考和判斷甚麼問題可以有效地帶給我們更多資訊，並排除其它可能性。能夠發問高質的問題，需要對非常態經歷領域有一定的掌握。
9.3.2.7 臨床工作者在臨床對話的中亦要反思？
在臨床對話的過程中，經歷豐富的臨床工作者能夠反思和判斷「模型」（model）的質素。當遇到困難時，臨床工作者會反思，他/她對病人病徵的澄清（clarifications）是否合適和足夠？遇上這種情況，回頭檢討臨床對話的各個步驟，嘗試查找出限制的源頭，或會有助益 （參考圖9.1）。臨床對話是一種實用工具，可以幫助我們在過程中不時作出檢討。我們建構的臨床對話理論，有助標示各個步驟可能出現的資訊傳遞障礙，如果在各階段資訊能暢通流動，我們便能為病人建立一個有質素的最終模型。
9.3.2.8 臨床對話的模型有哪些主要組件？
採用本書前部分發展的理念 （參考圖9.1），我們建立起一個臨床對話的模型，這模型揉合了病人的內心表徵 （representations） 及臨床工作者的內心表徵，並嘗試描述不同組件（components）及組件之間藴藏著的精神病理學資料。
這個模型的主要組件描述如下：在病人的一方有兩個分區（compartments），在其中一個分區，病人的「我」與臨床工作者進行溝通 （PI）；在另一個分區，病人的「我」經歷著可能出現的精神疾病病況（PM）。在臨床工作者一方，也有兩個分區，在其中一個分區，臨床工作者的「我」與病人進行溝通（CI）；在另一個分區，臨床工作者則透過現象學嘗試理解病人的「非常態經歷」，並建構模型（CM）。進行臨床對話的目的，是從病人的「非常態經歷」（PM）中，盡量抽取詳盡和準確的資料，在「臨床工作者的模型」（CM）中建立精凖的表徵模型。「病人的詮釋」（PI）與病人的病況經歷」（PM），「臨床工作者的詮釋」（CI）與「臨床工作者的模型」（CM），都包含內部資訊互換。我們運用一個滿足條件限制的過程去表示這些組件的內容。而「臨床工作者的詮釋」（CI）與「病人的詮釋」（PI），都是為了滿足上述用途。總的來說，臨床對話的目的，是按照「病人的病況經歷」（PM），在「臨床工作者的模型」（CM）中建立一個接近的模型。當然，「臨床工作者的模型」（CM）不能直接存取「病人的經歷」（PM），資料傳遞也只可以透過「病人的詮釋」（PI）與「臨床工作者的詮釋」（CI）進行。
「病人的經歷」（PM） 如何影響臨床對話？
假設在「病人的經歷」（PM）元件中，包含一個關於幻聽的主觀現象的表徵（representation）（例如：一次幻聽的經歷），而這個表徵的結構由數個向度（dimensions）組成 （例如：強度、頻密程度、聲音的清晰程度、控制程度、語義內容、對話者的數量及身份、第二人稱或第三人稱、空間資料、情緒反應等）；在臨床對話中，病人會就著幻覺經歷，注滿每一維度的內容，由於一些經歷並不完整，病人只能注滿某幾個維度（即某些維度留空了，例如空間感或個人身份維度）。在這種情況下，確認這些欠缺的向度顯得十分重要，填補這些向度會有助描繪表徵結構的特色（例如某些維度沒有被表徵）。研究發現，幻覺的某些特徵向度可以反映出大腦的狀況（例如空間位置），這對診斷或預測診斷具有重要的價值。值得注意的是，初始經歷在「病人記憶」（PM） 這時間向度 （t0）中（例如24小時之前），從上而下或從下而上的處理過程可能已經發生；而初始經歷發生之後，病人的記憶鞏固過程可能已經運作（例如引入第二重詮釋意念，以理解幻覺經歷）。這些層面的初步處理，在「病人記憶」（PM） （t1）存取這些經歷時，已經套入初始經歷中。我們必須分辨兩者，「病人記憶」（PM） （t0）屬於初始經歷，而「病人的經歷」（PM） （t1）則屬於記憶表徵；此外，「病人的經歷」（PM） （t1）往往比「病人的經歷」（PM） （t0）包含更多向度。一些在「病人的經歷」（PM） （t0）中未填補的向度，可能在「病人的經歷」（PM） （t1）向度中被上而下的資訊填補。因此，「病人的經歷」（PM） （t1） = 「病人的經歷」（PM） （t0） + 「病人的經歷鞏固過程」（PMc） （t1），c代表記憶鞏固過程。
「臨床工作者的詮釋」（CI）如何影響臨床對話？
為了對「臨床工作者的詮釋」（CI）作出回應，「病人的詮釋」（PI）（t1）這元件（component）會折返「病人的經歷」（PM）（t1）的表徵中，並搜尋特定向度（dimensions）的資料。這個過程會反覆進行，每次只會處理一個向度，例如：「臨床工作者的詮釋」（CI）會明確要求「病人的詮釋」（PI） 在「病人的經歷」（PM） （t1）中，查詢一個特徵n，當特徵n得到澄清，「臨床工作者的詮釋」（CI） 便查詢下一個特徵，即n+1。這個過程會不斷重複進行，直至「臨床工作者的模型」（CM）（t1）能滿足「臨床工作者的詮釋」（CI）為止。最初「臨床工作者的模型」（CM）的位置是空白的，但源自「病人的詮釋」（PI）而來的資訊，會透過「臨床工作者的詮釋」（CI），標示「臨床工作者的模型」（CM）（t1）的各個向度。在「病人的詮釋」（PI）與「臨床工作者的詮釋」（CI）的溝通過程中，雙方會利用語言符號進行調準，務求溝通的資料盡量準確（「病人的詮釋」（PI）使用的詞彙，會與「臨床工作者的詮釋」（CI）所理解的意思進行配對）。當「病人的詮釋」（PI）向「臨床工作者的詮釋」（CI）進行資訊傳遞，「臨床工作者的詮釋」（CI）會嘗試理解「病人的經歷」（PM）（t1）的意思。病人為了讓「病人的詮釋」（PI）對「病人的經歷」（PM）的解釋趨於一致，並為了滿足這個條件限制，「病人的詮釋」（PI）或會為「病人的經歷」（PM） （t1）添加資料，我們可以用「病人的進一步詮釋」PIu（t1）來表達這個元件（即PI對PI（t1）作出的獨特貢獻），於是得出「病人的詮釋」（PI） （t1） = 「病人的經歷」（PM） （t1） + 「病人的進一步詮釋」（PIu） （t1）。如果我們還考慮達致「病人的經歷」（PM） （t1）的附加過程，即「病人的經歷」（PM） （t1） =「病人的經歷」（PM）（t0） + 「病人的經歷處理」（PMc） （t1），我們會得出以下關係：
「病人的詮釋」（PI） （t1） = 「病人的經歷」（PM） （t1） + 「病人的進一步詮釋」（PIu） （t1）；
「病人的經歷」（PM） （t1）= 「病人的經歷」（PM） （t0） + 「病人的經歷處理」PMc（t1）；
「病人的詮釋」（PI） （t1） = 「病人的經歷」PM（t0） + 「病人的經歷處理」PMc（t1） + 「病人的進一步詮釋」（PIu） （t1）
用另一種說法，即病人對病況的覺察，是初始經歷、記憶鞏固，加上自己的主觀視角的結果。
如何減低「臨床工作者模型」（CM）中出現的偏見？
這些都是「臨床工作者的詮釋」（CI） （t1）元件傳遞給臨床工作者的資訊。當臨床工作者接收這些資訊，這些資訊會在臨床對話的情境脈絡中進行詮釋。臨床工作者會跟據不同的校準層次（level of alignment），利用自己的意念以填補溝通缺口 （例如：臨床工作者與病人對「入睡之前」可能有不同的理解），這些都會對接收的資訊產生影響。
同樣地，當臨床工作者將資訊放入「臨床工作者的模型」（CM）元件中，現存內容或會影響對新接收內容的詮釋。如果臨床工作者的思維封閉和缺乏彈性，便容易在過程中產生偏見。抱持開放態度、具反思能力、富同理心的態度，可以減低「臨床工作者模型」（CM）中出現的偏見。
最終傳遞給臨床工作者的滙聚資訊會是怎樣的？
綜合上述分析，最終傳遞給臨床工作者的滙聚資訊將會是：
「臨床工作者的模型」（CM） （t1） = 「病人的經歷」（PM） （t0） + 「病人的經歷處理」（PMc） （t1） +「病人的進一步詮釋」（PIu） （t1） +「臨床工作者的進一步詮釋」（CIu） （t1）
「臨床工作者的模型」（CM） （t1）是指實際提供的資訊，從「臨床工作者的模型」（CM） （t1）元件中，臨床工作者會嘗試盡量存取「病人的經歷」（PM） （t0）；此外，臨床工作者會對其它元件，即「病人的經歷處理」（PMc） （t1） +「病人的進一步詮釋」（PIu） （t1） +「臨床工作者的進一步詮釋」（CIu） （t1） 進行評估，如果資料齊備，便可以評估這些元件對「臨床工作者的模型」CM （t1）的貢獻。從「臨床工作者的模型」（CM） （t1）除去上述元件的影響因素，我們便可以獲得關於「病人的經歷」（PM） （t0）的淨化資訊，最終得出下列結論：
「病人的經歷」（PM） （t0） =「臨床工作者的模型」（CM） （t1） – （「病人的經歷處理」（PMc） （t1） + 「病人的進一步詮釋」（PIu） （t1） + 「臨床工作者的進一步詮釋」（CIu） （t1） ）
臨床工作者可以透過學習改善對病人的「初始經歷」的掌握嗎？
「臨床工作者的進一步詮釋」（CIu） （t1） 與「臨床工作者的模型」（CM） （t1）是臨床工作者可以進入的元件；藉著訓練及反思練習，臨床工作者可以學習對這些元件提高覺察。要對「病人的經歷處理」（PMc）及「病人的進一步詮釋」（PIu）作出評估，臨床工作者要對溝通的情境脈絡（context）及其相關資訊有廣泛的認識，才能理解「病人的進一步詮釋」（PIu）對溝通的影響。因此，在溝通過程中，當臨床工作者運用同理心以掌握病人的「初始經歷」，他/她應思考更廣闊的情境脈絡（dialogue context）；掌握過程一定是複雜的，因為這些不屬於初始經歷。臨床對話的目的，是發掘埋藏在「病人的經歷」（PM） （t1）中的「病人的經歷」（PM） （t0）資訊。當臨床對話展開，臨床工作者便有機會在闡明（explication）的過程中，主動探查資料；探查的對象可以是「病人的經歷」（PM） （t1），也可以是其子元件（sub-components） （例如：「病人的經歷處理」（PMc）（t1）或「病人的進一步詮釋」（PIu）（t1））。此外，也要留意病人有沒有可能在初始經歷中添加自己的詮釋？如果答案是有，便可以思考下列問題：病人往哪方向添加？最後，還要留意下列各方面：第一，病人是否容易被引導嗎？第二，當病人從不同角度報告資料，這些資料有多大一致性？第三，當病人陳述一個敘事版本，他/她有多大投入？第四，當病人要獲得某些資訊時，他/她是否使用直接問題？透過上述分析，當臨床工作者對資訊的覆蓋層面（overlaid layers）有多一些認識，他/她便可以剝離覆蓋層，對「病人的經歷」（PM） （t0）有更貼切的理解。
9.4 處理臨床類別
臨床工作者如何決定最適切幫助病人的方法？
在臨床對話中，當判斷甚麼是病人的困擾後，臨床工作者便要決定如何為病人提供最適切的幫助，這是由現象學（phenomenology）過渡到精神醫學（psychiatry）的過程。
當臨床工作者嘗試建立臨床管理方案，臨床工作者有時會採用常理（heuristics），判別甚麼是最好的方法。假設處理同一類別處境，須以類似方法處理，我們可以將眾多相近的處境組織成少數的處境類別（categories），例如我們可以為知覺類別與相應的處理方法聯繫起來，故類別的數量與處理方法的數量應大致相若。當有大量不同的可能處理方法，分類便可以細微一些；如果處理方法的數目有限，需要分出來的知覺類別也會相對減少。（Zwaan, & Radvansky, 1998）
在精神健康的處境，分類情況非常具挑戰性，因為類別的數目會隨著不同的行事者、採取不同的方法而有所不同。很多人嘗試採用不同的理念去描述精神失調，這些方法不一定是互相排斥的。舉例說，用作指導心理治療的介入類別，可能有別於用作指導藥物治療的介入分類。整合兩者，可產生互補作用，並讓分類變得更豐富。
甚麼是「病徵分類」？
「診斷」（diagnosis） 涉及將病人的情況按照一個分類系統，歸入某一類別。其中一個最重要的步驟是「病徵分類」（symptom classification）。「病徵分類」有別於現象學，後者會在沒有假設之下，描繪出個體經歴現象的詳盡特徵；但在「病徵分類」系統中，我們會把經歷與已知的病徵原型進行配對，「病徵分類」系統的作用是配對，其中一個例子是，臨床工作者會對病人進行探查，究竟病人有沒有經歷第三人的幻聽？這個過程對診斷至關重要，一旦完成「病徵分類」，便可跟據清楚的人為法則及最新版本的分類系統，作出明確的診斷分類。
「病徵分類」過程涉及將病人的非常態精神疾病經歷與其他病人報告的現象進行比較，「病徵分類」有助臨床工作者將臨床資料的複雜性降低，並將精神疾病現象歸納為病徵類別。事實上，分類系統在人類的生活中一向被廣泛採用（Neisser, 1989），通常人們預期同一類別的成員會產生相似的結果，一個典型的例子是內科診斷，首先是辨認症候（signs）與病徵（symptoms），然後作出診斷，當成功作出診斷，便知道怎樣安排各種治療方案（參考圖9.3）。
病徵層面的詳細資料在診斷分類後還會保留嗎？
在診斷分類過程中，大量臨床資料會收窄為一個「診斷分類解析」（categorical diagnostic formulation） （Elstein, & Schwarz, 2002），臨床工作者會按照同一診斷類別，採用類似的管理方案；病徵層面的詳細資料只是用作歸納分類，之後便會摒棄，不會影響管理計劃的下一步決定。
精神病理學（psychopathology）的進路並不完全一樣，完整的病情剖析往往需要對個體有更多的考慮，而「病徵分類」只是其中一個資料來源。達致一個多層次的管理計劃，這才是精神病理學應朝向的目標。病人的詳細履歷、社會背景、性格及處身的生活世界這等資料，對組織病情管理方案非常重要。此外，臨床工作者也可以透過逐步篩選資訊，為病人設計出診療計劃。
我們如何發掘臨床介入點？
對病人進行臨床介入，我們須盡量利用現有的客觀知識，縱使有些知識尚未完整。臨床工作者仍會運用現今最新的病原學與治療知識，連繫到病人的個人情況，並為病人建構一個病因的臨床處方。我們可以利用三個現實的臨床問題，為病人構思臨床處方：（1） 為何病人（而不是他人，other ）會發展出這非常態經歷？（2） 為何他/她受到這特殊的內心經歷（而不是其他）所困擾？（3） 為何在此生命階段（而不是更早階段）發生？對這些問題作出回應，涉及把知識應用到個別病人身上；此外，基於對個體的體質及發展特徵的了解，我們會對臨床狀況出現的原因作出假設。在建構臨床處方的過程中，會迫使我們思考個體患病處境的背後原因，從而發掘介入的焦點。
如何審視與病人精神困擾相關的客觀環境與發展因素？
在這個過程中，病人會被理解為「個人」（person），一個與環境不停互動的「在發展的主體」（developing agent） （參考4.1.1關於個人發展部分）。此外，個體不是孤立存在的，他/她與其他個體互相關連 （參考3.5.1關於關聯的部分）。跟據本書前部分發展出的個人模型，完整的評估應包括縱向和橫向的角度，縱向角度強調病人隨著時間的成長轉變及塑造病人生命歷程的主要過程。本書上半部已經談論過對病人的現象學理解（phenomenological understanding） 及相關領域。至於臨床解析的視點，會不再由病人的「內在」角度出發，而是由病人的「外在」角度出發，審視與病人精神困擾相關的客觀環境與發展因素。
臨床分類是臨床面談的重要一環，最終期望可以建立治療方案。太早作出分類會錯誤引導精神病理學與現象學的評估過程。在時間限制和認知限制的壓力下（例如要處理太多個案），對這些重要的臨床過程作出妥協是可以理解的；但如果臨床工作者對精神病理學的評估過程有清晰的掌握，將有助臨床工作者進行精神醫學評估時可以儘量壓縮時間，但也不致犧牲臨床資訊的質素。
9.5 如何解讀病人的陳述？
在臨床面談過程中，病人會按照他/她的生命歷史及其情景脈絡（context），藉著語言表達，對自己的經歷建立陳述，這個過程涉及對初始主觀經歷（primary subjective experiences）作出某程度重組。
這等陳述有時會被視為一種「敘事」（narrative），以強調這些陳述並不停留於純粹「客觀事實」的描述。當病人進行敘事，他/她其實在表露自己的動機，並描述自己如何對現實作出反應。例如，在一個典型醫療敘事的陳述 （clinical narrative）中，病人會被視為病理學與治療的客體，而較少被視為疾病的主動能動者（active agent），這種敘事往往忽略了病人的選擇與行動。當臨床工作者處理病人的精神疾病病況時，忽視這些領域往往會對治療產生負面的影響，畢竟病人的「行動」和「主動性」，往往在康復路上扮演著不可或缺的角色。
9.5.1 詮釋 （詮釋社會學）
9.5.1.1 如何從主位與客位理解事物？
人種誌 （Ethnography） （一種研究不同人羣的人類經歷的學科） 提出了一些概念，或可以用以豐富精神病理學。人種誌建立了一些有用的概念工具，有助對陌生的人類經歷建立同理理解。人種誌提出的兩種理解事物的基本進路，它們分別是「主位」（etic） 與「客位」（emic）。主位進路採用社群內部的共享概念，並從社群內部進行探索；而客位進路則採用局外人的意義框架，以局外人的角度對群體進行探索。對病人的精神疾病病況進行研究。
9.5.1.2 厚描述如何幫助全面理解主體的經歷？
在人種誌中，厚描述 （thick description）被用作研究人類文化的工具（Geertz, 1973），厚描述除了對人的行為進行描述，更關注行為背後的情景脈絡（context）。當我們能夠詳細考慮情景脈絡，我們便有機會更全面明白「經歴」在文化中的意義 （參考9.5關於情景脈絡的部分）。
當我們（可以是人類學角度，也可以是臨床角度） 嘗試理解主體的經歷，重要的是不要期望我們（好像主體的經歷一樣）可以完全掌握主體身處的處境（參考上文關於病人處境的臨床詮釋部分）。對臨床工作者來說，比較好的做法，是透過實際例子去理解主體的經歷和意義。在理解的過程中，臨床工作者需要掌握每一個主觀經歷的情景脈絡，而不要假設自己可以完全理解主體的主觀經歷。其中一個理解方法是找出主體描述經歷時經常採用的字彙，並透過探索主體生活世界（Lifeworld）的情景脈絡，以掌握這些字彙使用時的意思。
9.5.1.3 對精神疾病經歷的陳述：甚麼是疾病敘事？
作為一個精神病理學家，臨床對話中會考慮病人「疾病故事」（illness stories）的結構特色，以及「疾病故事」與病人個人生命歷史的關係。典型的「疾病敘事」（illness narratives）是隨時間展開的故事 （Ricoeur, 1981），並朝著解決的方向進發。作為接收者，臨床工作者會利用自己的內心表徵 （即讀者反應理論 （readers response theory，Iser, 1978） ，替病人重組故事；這個重組過程會內嵌於臨床對話中。此外，精神病理學家須察覺他/她的敘事結構 （narrative structure）如何影響或滲透病人的初始疾病經歷（primary illness experience）。
初始經歷有沒有可能避免（在敍事的過程中）受到第二重演繹的影響呢？初始經歷（原初、敘事前的經歷）是難以完全掌握的；但初始主觀經歷的這個領域，卻是精神病理學家嘗試理解的最終目標範圍。人類的心智特徴，無可避免地將初始經歷組織成有秩序的敘事結構；當精神病理學家嘗試存取病人的初始經歷，他/她無可避免會受到「秩序化過程」的影響。對個人來說，意義的產生依賴於在敘事結構中建構語義元素（semantic elements）的連繫 （Good, 1993）。對精神病理學家來說，額外添加的敘述，與病人的初始疾病經歷，兩者應盡量分辨。
9.6 臨床對話的技巧
9.6.1 怎樣才是適合的臨床對話環境？
無論進行任何形式的臨床檢查，細心安排臨床對話的環境布置，對有效進行精神病理面談十分重要。實境的佈局會影響心理環境質素。
面談時最基本的條件涉及一間小房間，最少陳設兩張椅子，一張給病人，另一張給訪談者，這些布置會對面談的質素產生影響。兩張椅子的空間安排涉及角度與距離的學問，兩張椅子放得太遠會阻礙溝通，令聆聽時倍感吃力；兩張椅子放得太近，會在主體與面談者之間構成壓力，令主體需增加心理距離以作補償。所以，調準兩張椅子的方位十分重要，這有助建立臨床對話的適合環境。
安排兩張椅子面對面，會在病人與訪談者之間構成對立的壓力 （參考圖9.4）。在這種安排之下，主體與面談者會直接面向對方，雙方需要刻意回避，才可以避免直接看到對方，對話的參與者通常覺得這種位置安排不太舒服。有研究顯示，在日常的溝通過程中，參與者彼此的眼神接觸通常只佔談話時間極少部分 （Argyle, 1975），眼神接觸通常只會發生於對話過程中的「話輪轉換」（turn-taking）的一刻；當完成「話輪轉換」，參與者又會完全投入討論的內容中，這時眼神的接觸又會減少。精神疾病病況會對這種自然的眼神接觸產生干擾；所以眼神接觸是重要的臨床觀察對象。如果坐位正面雙向，主體與訪談者需要刻意進行眼神交流或避開眼神交流，觀察過程的敏感度就會被削弱。因此，自然觀察中理想的椅子排列方式，應讓參與者不需花太大氣力，便可進行眼神交流或避開眼神交流。
9.6.1.1 椅子位置安排 A該如何安排？
在這種位置安排 （參考圖9.5）下，兩個人只是望向自己前方，可以減低眼神接觸；兩個人需要刻意才能望向對方，才會有眼神接觸，這種布置會增加面談參與者的心理距離。一般來說，這種距離會讓面談變得較「非個人化」（impersonal）；但這種布置，偶爾會對一些極容易感到焦慮的病人，或需要談及一些敏感話題時特別適合。
9.6.1.2 椅子位置安排 B該如何安排？
理想的排列是介乎90至180度，原則是參與者不需要花額外力氣，便看到或不看到另一個人（參考圖9.6）。個人可以擁有更大的自由度，選擇進行或不進行眼神交流。這種位置安排，增加了雙方眼神接觸的敏感度。
9.6.1.3 桌子位置該如何安排？
在面談室擺放桌子可以構成一個物理屏障，從而產生心理距離效果；這個屏障可以意味一種不平等的關係。在桌子出現之前，房間的空間大致是對稱的；但擺放桌子之後，空間便變得不對稱，臨床工作者與病人便進入了一段不平等的關係 （參考圖9.7） 。在這個不對稱的空間，臨床工作者可以大幅度看見病人，而病人只能小幅度看見臨床工作者，這產生了不平等的「觀察者與被觀察者」（observer-versus-observed）關係。此外，桌子也暗示一道保護屏障，一個人會有被保護的感覺。這些空間布置會產生暗示性，對參與者的心理產生影響。
9.6.1.4 對話的視覺環境該如何安排？
當一個人進入一間房間，這房間對那人構成了「視覺環境」。我們一般不會有意識地注視「視覺環境」的細節。但對一個有精神障礙的人來說，「注視力過濾」 （attentional filtering） 的能力或會受到損害；病人或許不能聚焦於主要物件，反而察覺房間中大量不重要的東西。在這種情況下，病人或許反而比訪談員更容易意識到「視覺環境」的一些不重要的細節，這是因為訪談者過濾了環境中不重要的特徵，但病人卻未能做到，於是病人吸收了房間中「視覺環境」的即時資訊，而這些資訊是臨床工作者沒有察覺的。如果病人接著在對話中使用這些資訊，臨床工作者可能不會察覺這些連繫；所以，建議臨床工作者在面談開始前，刻意視察房間的視覺細節。
9.6.1.5 道具陳設：為何要擺放紙巾與筆記？
在桌子上放置一盒紙巾，是一個有效的象徵符號。意味在面談中，預期病人可能會流露困擾情緒。這個時刻的溝通，往往具有更高的資訊價值。在這些重要時刻，病人會因為害怕尷尬，選擇控制自己的情緒，甚至避開那些困擾的話題；一個正面鼓勵的環境，可以讓病人舒適地經歷和表達困擾。桌面的一小盒紙巾，是臨床工作者對病人表達支持的優雅細節。一盒紙巾，象徵臨床工作者已經準備好進入勾起情緒的議題。面談由開始一刻已準備好紙巾，會給病人一個視覺信號，暗示情緒可以在這個空間中表達而不用被禁鎖。
9.6.1.6 個人飾物都會影響臨床對話？
個人飾物是我們佩戴的隨身物品，例如手飾或鐘錶。飾物是我們選擇的「個人物品」（Habitus），蘊藏有關於我們個人的資訊。對病人來說，個人飾物是重要的資訊傳遞工具。臨床對話涉及兩個人的互動，在這個雙向過程，病人會對臨床工作者作出「評估」；臨床工作者也會透過觀察病人佩戴的隨身物品，了解病人有意或無意發出的信息。透過佩戴的飾物，病人可以揣測臨床工作者的喜好與價觀會，個人佩戴的飾物甚至會影響病人與臨床工作者的溝通。
個人飾物提供有關臨床工作者的價值觀、審美觀和選擇呈現的資訊，這些資訊會將病人與臨床工作者的連繫分為兩個組別，一個組別是病人與臨床工作者表達的價值觀契合，另一組別則剛剛相反，如果病人視臨床工作者為不能共享共同價值的人，病人便會臨床工作者有所保留或抱有較少期望，不會相信臨床工作者能夠理解他/她的問題。所以，臨床工作者不宜吸引對方注視自己的個人飾物。
9.6.2 可以如何引導臨床對話？
熟習不同的面談風格有助連繫不同的病人。我們可以參考兩種截然不同的風格取向，它們分別是「清單取向」（check-list approach）和「回應取向」（responsive approach） （參考圖9.8）。
9.6.2.1. 如何在臨床對話中掌握「控制度」
「控制」是臨床對話一個重要概念，「控制」反映出參與者多大程度決定對話的方向。在臨床面談中，臨床工作者須小心處理「控制」的議題，如果臨床工作者對面談的「控制」不足，可能會產生一個缺乏方向的面談，會令病人對訪談者的專業能力產生疑慮。另一方面，太多「控制」會令病人偏向被動，令病人的參與度減弱，甚至產生較強的自我防衞性。富技巧的臨床工作者，可以在討論不同題目時，利用「內隱過渡閘口」（implicit transition gates） （參考9.7.2.3關於閘口部分） 調節面談的「控制度」。
9.6.2.2 甚麼是清單風格？
「清單風格」即設定一系列擁有既定次序的先決問題，無論病人對上一個問題作出甚麼反應，訪談者仍跟從預定的先後次序提出下一條問題。「清單風格」經常在結構性研究面談中採用，以確保全面覆蓋。「清單風格」的缺點是缺乏彈性，要深入探索某特定範圍或回應新發現的資料時，「清單風格」的效率會較低。
9.6.2.3 甚麼是回應風格？
採用「回應風格」時，臨床工作者不會預先決定提出的問題，「回應風格」較像日常的對話，訪談者會跟據病人當下的反應，組織下一條問題。「回應風格」的對話，會比較接近自然的交流；它容許彈性的探索，並針對病人特定領域的資訊內容，即時調整反應。
在面談中，臨床工作者會不時監測與病人的「契合程度」（rapport）。契合程度可以透過臨床工作者與病人言語與非言語的契合反映。「契合」的指標包括言語反應的積極性，對共同焦點話題的參與程度，也包括非言語的對話調準（參考圖9.9和9.6.3關於對話調準部分）。一個契合的對話能夠順暢地觸及相關的內容。臨床工作者會調節話題的延伸份量，給予病人足夠、但不太多的資訊，並讓這些資訊能容易被病人了解和掌握 （即符合語言哲學家Grice提出的合作原則）。至於非言語的溝通，往往會透過參與者的眼神接觸、身體姿態反映（例如：坐著時身體上半身向前傾），這些表現可以反映出臨床工作者與病人的契合程度；不時監察這些指標，有助臨床工作者評估彼此的親和度；並評估在面談的不同階段，彼此的契合程度程度正增加或減少。
9.6.3 為何要在臨床對話有不同層次的調準？
在臨床對話的循環中（參考9.3部分），訪談者與主體會進行互動，在不同語言層面進行資訊交流。
在對話中，一人透過啟動溝通的情景脈絡（context）展開對話，第一位參與者所表達的語言資訊，會啟動第二位參與者預期出現的認知結構；第二位參與者會基於自己的認知結構，決定作出甚麼反應，而這個過程反過來又會影響第一位參與者，並推動第一位參與者更新他/她的認知結構。因此，在重複的對話過程中，參與者的認知結構會經歷一個調準過程，這個調準過程會出現在多個語言層面，其中包括聲學（acoustic）、音素（phonemic），更涉及高層次的語法（syntax）、語義（semantics）和論述（discourse）。
語音層面的對話校準有何作用？
在語音層面，參與者會啟動相關的認知結構，盤算個體的聲音特性，並對物理上的聲波進行解碼（decode），這是一個複雜的過程，需要從背景與前景聲音中提取資料。一般來說，背景資料是相對不變的（例如環境中的背景噪音），背景亦包含了說話者相對穩定的聲音流（stream）, 前景的音素則快速轉變，並包含資訊內容。
最後，接收的物理音波會自動被分作不同的聲音流，把聲音編配到相對不變的頻道（channels），便可以對目標音波進行解碼 （參考6.3關於不同與相同的比較部分）。除了前景的資訊內容，聆聽者會設定背景資訊的表徵，這個過程有助在接續的聆聽中，有效提取前景資料。
語法和語義層面的對話校準有何作用？
設定背景資料（background information）或情景脈絡資料（contextual information），是「調準」（alignment）過程的重要環節（Pickering, & Garrod, 2004; Garrod, & Pickering, 2009），對不變的背景資料建立表徵，有助參與者在整個對話過程中校準資料；校準會在不同心理語言層面發生。除了語音層面，類似的過程也發生在語法（syntactic）、主題（thematic）及論述（discourse）層面。在語法層面，契合的參與者傾向使用類似的文法結構（指句子中的名詞（nouns）、受詞（objects）與片語（phrases）的次序），當雙方都分享共同的語句模式，對話中語法的含混性（例如判斷某一個字是以動詞形式使用或名詞形式使用）就會減低。語義層面也一樣，由於語言符號有多種可能的詮釋，每次使用某個字，都涉及判斷那個字在某個獨特語境所表達的意思。所以，在臨床對話中，需要作出語義校準，以弄清每個字的意思。對語義作出校準，可促進參與者的有效溝通，並減低重複出現的溝通障礙。在語義調準的過程中，對話參與者對於對方選用的主要詞彙及連繫的意義，會變得愈來愈熟悉。透過校準對話，兩個參與者可以用簡潔的方式去表達複雜的資訊，這個過程被歸納為「賴斯原則」（Grice maxim （1975））。在個別的情況下，病人或會受到精神疾病病況的影響，令校準過程舉步維艱，令臨床工作者難以掌握對話的實際情景脈絡。
須注意的是，在校準的過程中，一個個體向另一個體傳遞想法時，不一定會使用清楚明確的描述（例如會使用比喻）。在這種情況下，資訊接收者對事情的理解，或會受到他/她的推斷所影響，形成錯誤調準或錯誤地建構表徵。
臨床對話校準有甚麼作用和困難？
在日常生活中，人類會採用最簡約的方式進行溝通 （參考「賴斯原則」），但這種簡約的溝通方式，可能令精神疾病病況的評估出現困難，也可能會驅使臨床工作者把病人生硬套入醫學名詞中。當臨床工作者採用了一些沒有清晰定義的技術名詞，會在雙方之間產生疏離。同一道理，如果臨床工作者沒有澄清就接受了病人採用的技術名詞，卻沒有探討病人面對的初始現象，便會對溝通產生不良影響。以「夢境」的討論作例子，當病人引述某個「夢境」經歷，臨床工作者宜審慎地提出更多問題，以澄清「夢境」現象，並確定病人所指的「夢境」，是否指夢境狀態？還是睡眠前半醒的狀態？或者只是一種隱喻，例如「夢境」亦可代表著病人對未來的美好期望。
在臨床面談中，校準或會出現困難；但這些困難亦可以為臨床工作者提供額外資訊，以判斷病人在認知和心理語言結構上的混亂程度。在調準的過程中，如果臨床工作者與一個出現語言混亂的病人傾談後，隱約覺得難以組織起自己的說話和想法，臨床工作者可以藉著進一步的觀察，洞察病人隱藏的語言混亂問題。
此外，在某些情況下，面談的先前部分會對面談的接續部分產生影響。受到對上一條問題及其情景脈絡所影響（參考9.3部分），個人對同一問題的反應或會出現差異；因此，必須留意「路線取向」（line of approach）的問題，因為不同的「路線取向」會對接下來提出的問題、往後的反應產生深遠的影響。對精神疾病現象進行評估時，臨床工作者須採取不同的「路線取向」，以便從數個不同角度探索病徵。太過依賴單一的「路線取向」，會導致資訊偏向狹窄，有時更會產生誤導。擁有上述認知，會讓臨床工作者們對「不確定原則」（principle of uncertainty）更加重視，因為了解到觀察本身會會對被觀察的現象產生影響。
9.7 臨床對話的結構
9.7.1 臨床對話有哪些並行層面？
在面談過程中，資訊的流動會在幾個層面發生，主要涉及到三個層面，其中包括第一層的「事實」層面，這層面屬歷史事實性質，它詳盡描繪案主的歷史和處境，並跟據臨床對話的情景脈絡（context）和敘事結構（narrative structure）被理解 （參考9.5關於敘事部分）。第二層是「精神病理學」（psychopathology），病人會陳述有關潛藏病徵的初始經歷，這層面的介入涉及一個反覆進行的循環過程，臨床工作者會對病人的病徵作出澄清（參考9.3部分）；在這個對話互動過程中，臨床工作者會澄清病人的主觀經歷，同時會觀察病人的行為 （參考1.2部分）。至於第三層則是「人際關係」的層面，這層面涉及臨床工作者與病人之間的互動，互動包括建立工作關係、同理反饋、對話調準、控制協商等，臨床工作者在面談推展過程中，須盡量監察主要的「校準」情度（alignment variables）。須注意的是，面談有時會側重某一層面的內容，臨床工作者可以按需要把談話內容聚焦於某一特定面向，例如當病人談及某個晚上的幻聽經歷，臨床工作者需要決定是否把對話集中在歷史敘事層面；如果聚焦於這層面，接著提出的問題便會是：「之前有甚麼發生？面對這經歷，你怎樣作出反應？」臨床工作者的另一個選擇，是把對話聚焦於病徵的闡述，如果聚焦在這層面，接著的問題便會是：「可不可以告訴我多一些那聲音？它到底是怎麼樣？」
9.7.2 臨床對話的不同階段有甚麼焦點和目標？
把面談視為截然不同的幾個階段，有助為不同階段設定不同的焦點和目標 （參考圖9.10，Shea, 1998）。心思細密的臨床工作者會小心考慮何時執行某個面談目標，並且會衡量元件（components）的完成先後次序，並考量不同次序的優點和缺點。有技巧的訪談者會跟據需要，調節和更改先後次序。面談的結構是重要的，安排面談的先後次序，會有助臨床工作者對面談過程作出策略管理（參考9.7.2.1部分）。大部分面談應包括三個截然不同部分，開始部分、主要部分及結束部分。
9.7.2.1 臨床對話的過程
9.7.2.2 開始有何目標？
如何開始臨床面談這個重要的環節常常沒有得到適當處理。臨床工作者宜預留面談的最初數分鐘，關注這目標。在開始階段，如果能夠成功與病人建立關係，便能促進整個面談的效果。
9.7.2.2.1 分享情景脈絡狼何用？
適當介紹面談的情景脈絡至為重要。在開始階段，清楚介紹面談的安排（例如面談的時間、目的等），會有助在臨床工作者與病人之間締造開放與公平的氣氛。在面談過程中，容許公平交流資訊，有助病人成為一個主動的參與者。這個公平性的議題不容小覷，在很多文化中，臨床工作者與病人的權力角色是不對等的 （Nimmon, & Stenfors-Hayes, 2016），當臨床工作者向病人完整介紹面談過程，可以鼓勵病人成為臨床對話的積極參與者，並向病人發出有效信息，他們的發言會得到充分的尊重和肯定。合適的開始，可以避免在面談的初始階段製造壓迫的氣氛，在一段不平等的關係中，病人的防衛態度會增強，這往往會削弱收集的資料的可信性。臨床工作者與病人愈能夠分享控制權，彼此的關係會愈好；如果病人只是假裝投入，收集的資料的可信性便會大打折扣。分享控制權對於一些容易感到焦慮、防衛性強的病人尤為重要，讓病人在面談中擁有一定的控制力，會對病人產生積極鼓勵作用。此外，臨床工作者在有需要時也要清楚表明：「雖然面談會觸碰到一些令你煩惱的事，我想讓你知道，你隨時可以叫停面談；如果你對某些範圍的討論感覺不舒服或不想多談，請讓我知道，我是會尊重的。」給予這些保證，可以讓焦慮的病人進入放鬆狀態，減低他們的防衛性。
9.7.2.2.2 為甚麼初步觀察要在面談初期而不是後期進行？
面談的最初數分鐘，其中一個重要任務，是對病人的外表和行為進行初步觀察。建議在面談開始時預留數分鐘，完成這個初步觀察。這個過程在面談初期而不是後期進行，這是有原因的；在面談開始時，訪談者對病人的外表特徵相對較為敏感，隨著面談進展，臨床工作者會把大部分精力投放在言語溝通上，會較少注意到病人的視覺特徵。如果在面談晚期才發現一些不確定的觀察，臨床工作者便只有很少時間進行確認與澄清；相反的，如果在面談初期進行觀察，臨床工作者仍可進一步評估及澄清，或進一步繼續觀察。
9.7.2.2.3 如何檢視面談可能出現的障礙？
面談初期其中一個重要工作，是檢視面談可能出現的障礙。面談的最初數分鐘，可以就著臨床面談中會出現的互動模式進行探索和預測。在探索過程中，臨床工作者會與病人就著一些中性的和沒有威脅性的題目，進行隨意交流。臨床工作者會對這種溝通模式進行觀察，從而設定預期，並對面談的發展作出估計。此外，臨床工作者也需要評估與病人的溝通情況，估計溝通模式會出現甚麼困難 （例如是否需要「暫時結束」面談，Shea, 1998; Roter, & Hall, 2006），這些觀察有助臨床工作者在面談早期調整面談的風格，以應對預期會出現的困難。
9.7.2.2.4 訂立工作關係決定面談是否成功？
與病人訂立工作關係（engagement），並讓參與者朝著共同協商的目標進發（即「治療同盟」，therapeutic alliance），這是面談早期階段其中一個重要目標。這涉及溝通和調準（aligning），以達至對病情的共同理解，並確立共同追求的目標。這個過程在其它醫療諮詢中可能不需強調，但在精神醫學的場境中，這個過程是重要的，並需要臨床工作者擁有一定的技巧和能力。在過程中，臨床工作者會與對話的參與者，就著不同的心理語言層面（例如：語音（phonetic）、語法（syntactic）及語義（semantic）層）進行調準。一言蔽之，建立彼此的工作關係，是面談是否成功的先決條件。
9.7.2.2.5 發掘病人的隱藏議程有何用處？
在建立關係與調準過程中，須瞭解病人關心的焦點；而病人關心的焦點，可能會與臨床工作者的目標不同。病人或許擁有他/她的「隱藏議程」（hidden agenda），臨床工作者須作出探索與提問，以了解病人關心的核心，以便將病人的目標與臨床工作者的目標作出雙贏調準，鞏固治療同盟關係。
9.7.2.2.6 如何建立有效的反饋渠道？
在面談的最初幾分鐘，其中一個主要目的，是與病人建立有效的反饋渠道（feedback channel），特別是判斷病人習慣接收反饋的方式。究竟病人習慣使用視覺渠道還是言語渠道？辨識病人習慣使用的渠道，有助雙方在面談中進行溝通和反饋。在對話過程中，當病人陳述他/她的經歷，臨床工作者應經常提供反饋，一些渠道會削弱反饋過程，例如：如果病人與臨床工作者的眼神接觸不足，便會削弱視覺反饋渠道；如果臨床工作者單單採用非言語的身體姿勢 （例如點頭） ，便不能有效提供反饋。
9.7.2.3 區域與閘口
如何以區域（Regions）與閘口（Gates）的概念去理解面談的主要部分？
面談的主要部分，可以用區域（Regions）與閘口（Gates）的概念去理解（Shea, 1998）。區域指一連串相關的資訊，例如：情緒狀態中不同的項目是關連的。閘口是指面談中的轉接點，即從一個區域過度到另一個區域。我們可以將面談視為由數個區域組成的「線性進程」 （linear progression），並透過閘口由一個區域過度到另一個區域 （參考圖9.11）。重點是在對話過話中，在同一個區域中進行溝通，談話會傾向自然流暢，不需加入太多外在控制去引導談話。但由一個區域過度至另一區域，提供清晰的轉變方向是需要的；臨床工作者如何與病人協商對話內容的控制權，會是對話的其中一個焦點 （參考9.6.2.1關於控制部分）。
應該清楚加入閘口的轉接位置嗎？
在一個由臨床工作者引導的面談中，臨床工作者可能會清楚加入閘口的轉接位置，例如臨床工作者表示：「我們已經完成這範圍的討論，就讓我們將話題轉移至另一範圍。」在這種情況下，臨床工作者會主導面談的場境，病人會覺得他/她的積極參與並不重要，這大大限制了面談中資訊的流通。避免太主導的面談方法，是鼓勵病人多參與和決定面談的內容，讓病人積極引導談話方向，並容許改變談話的範圍，而臨床工作者只是扮演跟從的角色。這種談話風格會鼓勵病人成為積極的參與者，病人可以選擇討論一些他/她關心的範圍。但須留意的是，如果病人存在思維混亂的現象，這種面談風格便會效果不彰；在這種情況之下，臨床工作者須引導臨床對話的方向，採取更積極的角色。一個經歷豐富的臨床工作者，可以提供方向，但不會顯得霸道。閘口的安排，為臨床工作者提供了尚佳的機會，可以流暢地轉換話題。由一個區域過渡至另個一區域，臨床工作者可以提供引導，讓轉接變得順暢，但亦不會顕得過份操控整個程序。
如何利用「接橋問題」讓不同閘口順利接駁又不會讓病人覺得臨床工作者明顯引導？
一個常見的方法是利用一條「接橋問題」（bridging question），連繫第一區域與第二個區域，「接橋問題」可以為第一和第二區域接供一個語義連繫（semantic link）。臨床工作者可以從探索範圍中，考慮這些範圍如何連繫到另一目標區域，而後者正是臨床工作者尋求移向的目標範圍。臨床工作者只要找出這些可能的連繫，便可以構思一條「接橋問題」，讓探索範圍的接駁變得自然。例如，在第一區域探討的是「情緒狀態」，如果臨床工作者期望移向第二區域 （例如：性格），臨床工作者可以從第二區域尋找一個題目，這題目比較接近第一區域談及的話題。例如：查詢一下病人的飲酒習慣，可以是連繫第二區域（討論性格）的一個接入點，臨床工作者可以利用一條「接橋問題」，連繫第一區域（情緒狀態）和飲酒，臨床工作者可以問病人：「很多人不開心時，會訴諸飲酒，你對此有何看法？」透過這種提問，病人會被引導進入飲酒習慣的討論；再從飲酒習慣的討論，接承至對生活風格和性格問題的探討。因此，適當地提出「接橋問題」，可以讓不同閘口順利接駁，卻不會讓病人產生臨床工作者明顯引導的印象，而臨床工作者仍可以朝著期望的面談方向進發。
另一個關於區域與閘口的一般原則，是當臨床工作者與病人談到某一區域，適當的策略是盡量留在那個區域，對那個區域作出詳細探索，然後才轉移至另一區域。如果臨床工作者沒有明顯需要，卻在區域間不停移動，便可能需要建立更多閘口；並且可能在將來某個時刻，需要重返「仍未進行足夠探索」的第一區域。這種不必要的移動，大大增加了面談的閘口數量。完整探索一個區域才轉移至另一區域，這種實踐策略可減少面談的閘口數目（參考圖9.11）。
9.7.2.4 給病人提供很多同理反饋就有助臨床對話？
要在面談中締造同理氛圍，需要提供適量的內心空間（關於內心空間的議題，我們已經在面談過程中的物理空間一節中討論，參考9.6.1關於空間的部分）。在臨床對話的過程中，提供內心空間是重要的，臨床工作者須注意給予病人同理反饋的數量，如果數量太少，便會增加雙方的內心距離；如果提供太多同理反饋，便可能增加入侵性（intrusiveness），大大削弱病人的內心空間。所以，在這兩種位置之間取得適當平衡，這是重要的原則。
9.7.2.4.1 甚麼同理表述？
在面談過程中，明確表達同理心是重要的。臨床工作者不時發出信號，表示他/她明白和同情病人的分享。這種反饋可以透過簡單的「知悉溝通」（acknowledging communication）表達 （參考9.7.2.2.6關於反饋渠道部分）。在其他時候，更可以採用明確的句子向病人表示理解，我們稱這為「同理表述」（empathic statements），「同理表述」是指訪談者利用言語表達對病人的陳述表示理解和欣賞。「同理表述」不用頻密使用，在針對特別重要的分享時便應採用。「同理表述」可以是關於病人表達的事實內容，也可以反映溝通的情緒意涵（emotional implications）。「同理表述」通常帶有不同程度的肯定，會以「這聽起來好像」、「這感覺好像」、「這肯定」等片語開始。但須注意的是，對於有思覺失調病徵的病人，「同理表述」有時會被詮釋為對他們內心狀態的「入侵」，會被視為一種威脅，甚至會強化思覺失調的症狀 （例如讀心術）。因此，作出「同理表述」時，對語句的「肯定性」（certainty）應保持一定的敏感度。
9.7.2.4.2 當下反思如何將臨床對話的焦點放到現在的面談過程？
「當下」反思是一種技巧，它將臨床對話的焦點放到現在的面談過程本身。面談對話的內容很多時是圍繞過去或面談室以外發生的事件，這種以外界作為焦點的談話是必需的，可以完整探索一個人在面談室以外的經歷。但在面談中，當資訊流通出現障礙，便有需要刻意聚焦於「此時此地」，讓面談過程成為注視的焦點。當面談聚焦於「此時此地」，會改變訪談者與病人的心理距離（雙方或會因為距離拉近而感到不安）。當注意力轉為注視面談過程本身，訪談者或會感到威脅，因為訪談者需要從一個隱藏的「觀察者」位置，成為對話中可能的討論範圍；訪談者需要克服這種心理障礙，唯有這樣，面談的焦點才能夠從一個安全的「那時那地」，過度到「此時此地」。「當下」反思是一種臨床介入技巧，有助臨床工作者處理面談時出現的障礙和困難 （Shea, 1998）。
9.8 真誠與開放在臨床對話重要嗎？
臨床對話是一種兩個人獨特的相遇方式，為了有效運作，臨床對話需要參與者秉持開放的態度，以同理心與他人建立關係。要達到這個目標，參與者宜擁有開放的思維，要有耐性，並注重細節，減少假設。雙方都要容許對方「成為自己」，並有可能不如我們的想像或預期。
臨床工作者宜對各種可能性保持開放態度，並容讓內心的表徵因相遇而改變。臨床面談不是一個封閉、單向的過程，而是一種創意互動、資訊得到重新整合的過程。真誠和開放的態度，可以鼓勵臨床工作者進行不間斷的觀察，發現過去被忽視的範圍。這些新發現可以提供有用資訊，讓我們進一步瞭解病人，並有效辨認和管理病人的內心情況。
同理心十分重要，當我們嘗試理解他人的困擾，同理心不但有助尋找治療出路，相遇本身也會讓受苦的病人感覺自己並不孤單。